3º Turma do STJ condena plano de saúde ao custeio de remédio de alto valor.

A 3º Turma do Superior Tribunal de Justiça – STJ, em 26/10/2020, ao julgar o Agravo Interno no Recurso Especial de nº 1874078 – PE, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, entendeu, por unanimidade, como ilícita a recusa de plano de saúde em custear medicação, com registro vigente na lista da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, prescrita por profissional médico registrado no convênio como indispensável à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato.

A ação foi proposta em maio de 2018, em favor de criança diagnosticada com Amiotrofia Espinhal Progressiva Tipo I – AME (CID.10: G12.0) e que teve pelo médico prescrito, como indispensável para o tratamento da doença, o medicamento Spinraza (nusinersena), hoje com custo aproximado de R$ 145 mil cada dose.

O pedido havia sido negado em primeira e segunda instância.

Os Ministros, para obrigarem a operadora do plano de saúde, levaram em consideração a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades do caso em concreto, em especial o fato da prescrição médica definir a medicação como indispensável ao tratamento da doença.

Destacaram o posicionamento das turmas de direito privado do STJ sobre a ilegitimidade da recusa de custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico assistente por parte da operadora do plano de saúde.

Além disso, ratificaram a orientação da turma no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado, mesmo se eventual tratamento médico não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, pois trata-se de rol exemplificativo.

Por fim, destacaram recente precedente da 4º Turma em sentido contrário sobre o rol de procedimentos da ANS, Recurso Especial nº 1.733.013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020, mas que não é acompanhado pela 3º Turma.

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